介護のPDCAと書類管理

デイ運営で重要な、書類管理

 介護保険制度におけるデイサービスは、おもに保険料と税金という公費で賄われている事業です。介護報酬を得るには、ハートフルなケアーを行うことは当然として、請求根拠となる書類の作成・管理が重要です。

 どんなに素晴らしい介護サービスを実施したとしても、そのことを証する書類が無いことには、報酬を請求することはできません。厳しい言い方をすれば「不正請求」とみなされます。

 契約からサービスの実施の一連の業務には書類が付いて回ります。生活相談員は介護職員のバックサポーターとして、書類管理を一貫して行うことが求められます。書類の作成はそれぞれの担当者や専門家が行うとしても、不備や欠落が無いように、ファイリングすることは生活相談員初心者でも可能です。

 どの場面でどのような書類が必要となるか、契約からサービス利用の流れを掴んでおかないと複数書類の整合性がとれないことにもなります。整合性の有無は、実地指導でも厳しくチェックされます。実地指導の連絡があってから慌てて取り揃えようとしても必ず数か所は不確かな部分が出てきます。日ごろからきちんと書類管理が大切です。

介護における記録のおもな目的

  • 利用者の状態を把握し、次の計画づくりに役立てる
  • サービスの質向上や安全管理のため、職員同士の情報共有
  • 家族やケアマネジャーなどへの連絡・報告の資料
  • 保険請求の根拠となる、実績資料(書類不備は返還請求の場合も!)

 介護サービスは、計画を立てて、それに基づいてサービスを実施し、報告書を作成する。そして、状態の変化に合わせて計画を見直し、サービスを行う。という、計画→実施→報告→再計画の流れになります。これを、PDCAと呼びます。Plan(計画)、Do(実施)、Check(評価・検証)、Action(把握・改善)の、頭文字をとってPDCAですが、他の業種業態でも良く使われる用語です。

※利用受入れの際にはアセスメントを行う必要があるので、「A」が最初になります。介護ではAPDCの方がしっくりするかもしれませんが、一般的にPDCAという用語が広く使われていますので、本サイトでもPDCAと呼んでいます。

 まずは、デイサービスのPDCAを流れで確認してみましょう。

 また、介護サービスそのものに関わる書類の他、雇用関係や指定申請などの書類が発生します。実地指導で必ず確認されるものには、各種マニュアルやパンフレットなどもあります。

デイサービスのPDCA とは

デイサービスのPDCA

 デイサービスは、利用者を受け入れて介護サービスを提供すれば良いだけではありません。

 介護保険制度においては、デイサービスは 自立支援 を行うことが求められています。

 そのため、自立のための目標を掲げ、それに向けた計画を立てることがスタートになります。そして、その計画に沿って自立支援を適切に行った証として、記録が必要になります。さらに、記録に基づいて計画内容を適時に見直し、より効果的な自立支援を行うよう計画の修正をします。

 計画 ⇒ サービスの提供 ⇒ 評価(モニタリング)⇒ 課題の把握(アセスメント) ⇒ (再)計画 という流れになります。

 特に状態の変化が無ければ、1サイクルは6ヶ月~1年程度(目標期間の終了時、更新時)ですが、状態の変化があれば適時にモニタリングを行い、計画を立て直します。

 また、PDCAサイクルとは別に、ケアマネジャーへは月1回の状況報告が必要です。



お問合せから契約まで

利用打診

 通常、新規利用者受け入れの最初のアプローチは、ケアマネジャーからの電話等による利用打診です。

 高齢者が介護を必要になった場合、まず市区町村の要介護認定を受け、担当ケアマネジャーがケアプランを立てます。ケアマネジャーは、利用者の希望を聞き、受け入れ事業所を探します。そして利用者に合った事業所に、受け入れ可能かどうかの打診をします。

ケアマネジャーからの打診があったら、生活相談員は下記の内容を聞き取り、管理者に報告・相談します。

  • 利用者氏名・住所(連絡先等)
  • 介護度 および 日常生活動作の状態(本人の状態)
  • 健康状態(既往症についても) 
  • 希望のサービス内容(入浴・機能訓練)
  • 希望利用曜日(希望利用時間、宿泊希望など) 
  • 希望利用開始日  
  • 送迎の有無

 原則として受け入れ拒否はしてはいけないことになっていますが、利用定員がいっぱいであるなど、物理的に不可能な場合もあります。

 打診を受けた生活相談員は、管理者やスタッフ(看護師・機能訓練指導員・介護職員)と意見交換し、受け入れの可否を決定して、ケアマネジャーに返答します。

利用申込み

 受け入れを進める場合は、ケアマネジャーに利用申込書の送付を依頼し、契約日の日程調整を行います。

 申込みの前に、見学をご希望の場合は日時等を設定して、見学・説明を行います。その際、送迎ルートもシミュレーションし、かかる時間や、乗車中の状態も把握すると良いでしょう。

 利用申込書が届いたら、下記の内容を確認し、不明点は早目にケアマネジャーに問合せます。

  • 利用者氏名・住所(連絡先等)
  • 利用者以外の連絡先(利用に際しての判断者)
  • 送迎可能範囲の確認(ルート等)
  • 本人の状態(ADL、送迎、食事、入浴、その他)
  • 認知症の有無や状態
  • 希望のサービス内容(入浴・機能訓練・その他)
  • 希望利用曜日
  • 希望利用開始日
  • 契約の際の同席者(家族・近親者)

※必要に応じてサービス担当者会議が行われる場合もあります。

利用契約

 2000 年4月に介護保険制度がスタートし、介護サービスの利用方法は、措置から契約に転換しました。

 措置では「利用者と行政」間の問題であった介護サービスの利用が、
 契約では「消費者と事業者」に変わり、利用者本位という観点が加わりました。

 介護サービスの利用契約において、「利用者本位」で利用者のニーズを尊重することが基本なのです。ケアマネジャーや事業所が、たとえ良かれと思っても勝手に決めることはできません。

 利用契約においては、事業者は契約書重要事項説明書を利用者に渡すとともに、丁寧に説明することが義務付けられています。説明をしたうえで、同意を得て契約を交わします。

 契約書は、2通作成し、利用者と事業者が1通ずつ保管します。署名・捺印の不備がないか良く確認しましょう。

  • 契約書
  • 重要事項説明書

 サービスご利用にあたり、契約書と重要事項説明書のほか、提出していただきたい書類があります。目的や内容を説明し、同意を得てご記入・捺印をいただきます。
 これらは、事業所独自に用意するものです。名称や種類は事業所の方針によって様々です。
 事業所の方針等を理解していただき、書面にて同意を得ておくことは、トラブルの未然防止に役立ちます。
 また、利用料の口座引き落としなど、お金に関することはきちんと説明します。利用料以外に、屋外訓練やアクティビティなどで集金の可能性がある場合は、説明しておくと良いでしょう。

  • 個人情報同意書
  • 写真掲載承諾書
  • 覚書(鍵のお預かり、持ち込み手荷物、医療行為などについて)
  • 口座引き落とし用紙(金融機関の専用用紙)

 また、契約時にはフェイスシートを持参し、利用者の基本情報を確認しましょう。フェイスシートは、利用者本人の基本情報および利用者の生活背景が分かる情報を記載するものです。アセスメントシートは、利用者本人の心身の状態が分かる情報を記載します。

↓参考書式 clickすると拡大表示します
参考書式_フェイスシート
実際にはアセスメントシートに詳細を記載するので、もっとシンプルなもので十分です。


【A】アセスメント

 介護サービスを開始するには、まず目標を定めて通所介護計画を立てることから始まります。

 計画を立てるには、現在の状態を知ることと、本人の希望を知ることが大切です。

 本人がどのような生活を望んでいるのか、そのためにはどうしたら良いのか。しっかりとアセスメントを行い、目標に向かう計画を立てます。

アセスメントとは

 アセスメントとは、直訳すると「査定」という意味があります。「評価」と表現されることもあります。
 
 介護のアセスメントは、利用者の生活背景やこれまでの経緯も含めて、現在の状態を良く知り、利用者が何を求めているのかを掴むための情報収集作業です。

 現在の状態だけを見るのではなく、そこに至った理由を知ることで、解決策のヒントが見つかる場合があります。

アセスメントのおもな内容

 フェイスシートに記載する基本情報以外に、現在の状態を聞き取ります。

  • 利用者の望む生活
  • 家族の望む生活
  • 介護者の有無や支える力
    • 続柄や、同居・別居、勤労状況など
  • 家庭での一日の過ごし方
    • 起床・食事・日中の過ごし方・入浴・就寝
  • 健康状態
    • 主治医・傷病名・症状・既往症・服薬
  • 身体状況
    • 麻痺・関節の拘縮・皮膚疾患・褥そう・痛み
  • ADL(日常生活動作)
    • 寝返り(介護用ベッドの使用の有無・ベッド柵など)
    • 起き上がり
    • 移乗(立位の状況・バランス感覚)
    • 屋内歩行・屋外歩行(器具の利用・車椅子・杖・シルバーカーの利用など)
    • 座位(背もたれやクッションの利用など)
    • 着衣(上半身更衣・下半身更衣・靴下の着脱)
    • 身だしなみ(洗面・歯磨き・整髪・髭剃り、爪切り)
    • 入浴(自立・見守り・介助)
  • 食事
    • 食べる状況(自立・見守り・介助、食事の場所)
    • 嚥下(飲み込み・咳き込み)
    • 食事形態(普通食・治療食・経管栄養)
    • 栄養状態(良好・低栄養・食欲不振)
    • 口腔状態(義歯の有無・炎症や痛みの状態)
  • 排尿・排便
    • 排せつ(自立・見守り・介助・全介助)
    • 尿意(有無・頻度)
    • 便意(有無・頻度)
    • 尿失禁(有無・頻度)
    • 便失禁(有無・頻度)
    • 用具(和洋式トイレ・ポータブル・尿器・おむつ・パッド・留置カテーテル)
  • IADL(手段的日常生活動作):ADLよりも高い日常生活をおくる能力
    • 調理(できる・できない、できるが危ないのでやらせない)
    • 掃除(できる・できない、ごみの後始末)
    • 洗濯(できる・できない、やらない)
    • 買い物(できる・できない、行かない)
    • 金銭管理(できる・できない、やらせない)
    • 薬の管理(できる・できない、やらせない)
    • 電話の利用(できる・できない)
    • 交通機関の利用(電車・バス・タクシー、自家用車、自転車、電動車椅子)
  • コミュニケーション
    • 視力(メガネの使用の有無)
    • 聴力(補聴器の使用の有無)
    • 意思の疎通(言葉の障害の有無)
  • 孤立度
    • 家族・地域とのかかわり
    • 喪失感や孤独感
  • 居宅状況
    • 住居の見取り図(階段、段差の状況)
    • 居住環境(戸建て、集合住宅、エレベーターの有無・水回りの状況・冷暖房)
  • 認知度
    • 物忘れ(有無)
    • 日常的な意思決定能力(成年後見)
    • 問題行動(被害的・作り話・情緒・昼夜逆転・独り言・大声・徘徊)

      ↓参考書式 clickで拡大表示します
      参考書式_アセスメントシート


【P】通所介護計画

 サービスを開始するには、まず目標を定めて通所介護計画を立てることから始まります。
 
 通所介護計画は、ケアマネジャーの立てたケアプランに沿って作成しますので、ケアマネジャーとの円滑な連携が求められます。

(地域密着型)通所介護計画書の作成

 通所介護計画書は、ケアマネジャーから交付されるケアプランに沿って作成します。ケアマネジャーからケアプランを受け取らずに作成するということはあり得ません。

 ただし、急な利用開始等でケアプランの交付が間に合わない場合もあります。そのような時は、暫定通所介護計画書を作成し、ケアプラン受領後に改めて正式なものとして作成します。

 アセスメントで得られた情報から課題を抽出し、本人が望む生活に向けて目標を定めて計画を立てます。

 生活相談員は、原案を作成したら管理者に相談・承認を得て、利用者と家族に説明します。利用者・家族の同意を得てはじめて成案となります。

通所介護計画書に記載する項目

 通所介護計画書は決められた様式はなく、独自に作成することが可能ですが各都道府県の関係課ホームページに参考様式が紹介されている場合があります。

 東京都では、東京都福祉保健局の各種届出様式のページから、通所介護計画書の参考様式がダウンロードできるようになっています。(※サイト運営者により変更になる場合があります)

おもな記載内容は下記の通りです。

  • 計画作成者氏名・作成日・事業所名
  • 利用者の基本情報(氏名や連絡先等)
  • 居宅(介護予防)サービス計画 長期・短期・・ケアプランを参考に記載
  • (介護予防)通所介護計画(長期・短期目標)・・ケアプランを参考に記載
  • 利用者及び家族の意向
  • サービス利用上の留意事項
  • 援助内容(事業所内での過ごし方などを具体的に。所要時間なども記載。)
  • 個別援助内容
  • 送迎の発着時間や利用曜日などの受入れ時間を明記(報酬算定区分)
  • 同意書欄(署名・捺印)
  • 説明者と説明日
  • サービスの実施状況及び達成状況 ※
  • 評 価 ※
     ※については、サービスを提供して更新または変更の際にモニタリングを行って記載する項目。


利用者の同意と職員との情報共有

 通所介護計画書は、作成して保存しておけば良いというものではありません。計画書に基づいて、サービス提供が適切に行われてこそはじめて生きるのです。

 通所介護計画書に記載された目標達成のために、利用者と職員全員が気持ちを合わせて取り組むことが大切です。

 利用者本人には目標に向けて意欲的に取り組むように働きかけをします。

 通所介護計画書の内容は、職員全員が把握し、目標ありきで個別のサービス提供を行います。

※利用者の同意はとても大切です。書類上、同意のサインなどが漏れていると、計画書と認められない場合があります。軽く考えずに、その都度しっかりもらいましょう。

通所介護計画書の保管・管理

 通所介護計画書は、目標やサービス内容が記載されているので職員が手軽に確認できるように保管することが望ましいです。

 また、保存期間は、サービス期間終了から2年以上です。都道府県によって保存期間が異なりますので確認して、ついうっかり捨ててしまわないように注意しましょう。

↓参考書式 clickで別ウィンドウで表示します(PDF)
参考書式_通所介護計画書


【D】サービス提供

 通所介護計画書に基づいて、介護サービスを提供します。介護職員の本領発揮です。

 通所介護計画書は、全職員が把握しておかなくてはなりません。リーダーだけが分かっていれば良いとお考えですか。確かに、リーダーに指示されて動けば良いのかもしれません。余計なことを考えずに、言われた通りに動けば、間違いはないし、統率もしやすいでしょう。

 しかし、介護サービスはチームワークです。全体像が見えたうえで担当の仕事に注力するほうが、結果的には効率も良く、職員のモチベーションも上がります。情報共有を怠らず、全員が通所介護計画書の内容を把握するようにしましょう。

 生活相談員は、通所介護計画書の内容を職員に周知させ、介護サービスが適切に提供されるよう、マネジメントの役割を担う場合もあります。

 利用者と職員の関係性、職員同士の関係性など、円滑な人間関係が保てるよう配慮が必要です。

 通所介護計画書作成後、ケアマネジャーは、 利用者へはサービス利用票を、 事業者へはサービス提供票を、交付します。

 通所介護事業所は、サービス提供票に記載された内容を確認してサービスを実施します。サービス提供票は月ごとのプランが記載され、毎月交付される、発注書のようなものです。

 介護サービスを実施したら、実施した職員が経過記録(ケース記録)を書きます。原則として、「介護サービスを行なった人が書く」です。あるいは、様子を観察して利用者の状況に何か気づきがあったら書きとめます。

 経過記録は、大切な「(保険料の)請求根拠」です。事実を報告する記録ですから、そのことを心して書くようにしましょう。

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参考書式_ケース記録

三大介助、プラス心のケアー

 加齢や病気等により身体機能が衰えて日常生活に必要な動作ができなくなった人を手助けするのが介護です。

 介護の仕事に関する考え方や理念などは、様々な表現で提案されています。基本は同じ、利用者の利益です。また、安全第一であることは言うまでもありません。

 下記に代表的なものをご紹介します。

 表現やくくり方は違っても、福祉の心で行う対人援助職としての姿勢を説いたものです。常に意識して、利用者の利益(目標の達成)のために業務にあたりましょう。

三大介助

 いわゆる三大介助と言われるものは、排せつ介助・食事介助・入浴介助です。
 それにプラスして心のケアーも大切な介護の仕事です。

排泄介助・食事介助・入浴介助 + 心のケアー


介護の心得

 介護の心得については色々な考え方がありますが、職員が行うべきことは、個人の尊厳を守る・自立支援を行う・安全・安楽を確保する、の3つが挙げられます。

個人の尊厳を守る
自立支援を行う
安全・安楽を確保する


バイスティックの7原則

 アメリカの社会福祉学者バイスティック氏が定義した、対人援助職の行動規範。

  1. 個別化の原則
  2. 自己決定の原則
  3. 受容の原則
  4. 非審判的態度の原則
  5. 秘密保持の原則
  6. 統制された情緒的関与の原則
  7. 意図的な感情表現の原則意図的な感情表現の原則


高齢者福祉の三原則

  1. 自己決定権の尊重
  2. 継続性の尊重
  3. 残存能力の活用


介護サービス内容 (例)

  • 食事介助
    •  食べることは、生きる楽しみであり生きる意欲につながります。できるだけ食べる楽しみを守りつつ、安全に栄養を摂るよう工夫が必要です。

       福祉器具を活用したり、テーブルの高さを調節したりして、本人の残存機能を生かして自分で食事ができるようにします。

       また誤嚥性肺炎のリスクを認識し、口腔ケアー体操を行うなど未然防止策も積極的に取り入れましょう。

      • 食事形態:普通食・刻み食・ペースト・経管栄養
      • 見守り・介助・経管栄養
      • 献立作成・栄養管理(食事量の把握)
      • 調理(安全な食材の購入・衛生管理)
      • 配膳・下膳
  • 入浴介助
    •  入浴は癒しであり楽しみでもありますが、もっとも危険を伴う作業でもあります。短い時間でも目を離すことなく、安全確保を第一に行います。

       また、入浴時は、隠れた部分の皮膚疾患の発見のチャンスです。虐待が疑われるような痣や打撲痕を発見するケースもあります。

      • 自立した入力・見守り
      • 入浴介助
      • 機械浴
      • 清拭
      • 部分浴
  • 排せつ介助
      • 自立・見守り
      • 排せつ介助
      • おむつ・パッド
      • ポータブルトイレ
      • 便器・尿器
      • カテーテル・ストーマ(医療行為に注意)
  • 身だしなみ・更衣
    •  整容は、衛生や体温調節などの健康面のためだけではなく、心のケアーにつながります。また、静養時と活動時のメリハリをつける上でも、適宜な着替えは大切です。

      • 整髪
      • 髭剃り
      • 爪切り
      • 着替え
      • 靴下の着脱
      • 洗面
  • 移動・移乗
    •  歩くことは楽しみにつながります。自分の足で歩くことは、多くの利用者の一番の目標になります。安易に車椅子利用をするのではなく、安全を確保しつつできるだけ自分の足で歩くよう支援します。

       また車椅子利用の人についても、食事の際は普通の椅子に移乗するなど、車椅子に座らせたままにならないように配慮します。

      • 移乗(立位の状況・バランス感覚)
      • 歩行 自立・見守り・介助(器具の利用・車椅子・杖・シルバーカー)
  • 健康管理
    •  基本的な身体状況の把握をし、異常を発見した場合は速やかに家族や主治医に連絡をします。

      • バイタルチェック(体温・血圧)
      • 服薬管理
      • 水分補給
      • 着衣の調節
      • その他医療行為(看護師・医師の指示のもと許されている範囲内)
  • レクリエーション・行事
      • ADL、IADLの機能維持のための訓練(指体操や脳トレなど)
      • 孤立感の解消 集団体操や集団レク
      • 季節感を感じる行事 社会性の維持
      • 身体機能維持 ゲーム感覚でできる運動など



【C】モニタリング

 通所介護計画をもとにサービス提供を行い、その実施状況や成果などから、課題の抽出を行う作業をモニタリングと言います。

 モニタリングを行うためには、情報の収集が欠かせません。そのために日々の、介護サービスを提供した記録が必要になります。

記録を残す

 モニタリングは、日々の記録を書くことから始まります。

 介護職員は、利用者の状態を良く観察し、正確に記録します。(ケース記録や活動日誌)記録をする書式は特に定められていませんが、数字化できるものは数字を記載するなど具体的に、主観を入れない表現で記載することが望まれます。

ケアマネジャーへの状況報告

 月1回は必ず、ケアマネジャーにモニタリング報告をします。

 またそれ以外にも日々サービス提供を行う中で、変化や何か気が付いたことがあった場合は、随時ケアマネジャーに状況報告を行います。

 特に大きな変化が見られない場合は、月に1回その月の状況をまとめて報告します(状況報告)。給付管理にかかる利用実績もあわせてケアマネジャーに送ります。

事業所内カンファレンス・モニタリング

 目標期間の終了や更新時に、モニタリングを行います。(概ね6ヶ月~1年)その他、状況に変化が見られ、計画通りにはいかないときは、随時モニタリングを行います。

 関係者でカンファレンス(相談・会議)を行い、状況確認・目標の達成度・その他の情報を収集し、意見交換をします。

 目標設定の変更・サービス内容の見直しなど、次のステップに向けた検討を行います。

モニタリング報告書の提出

 目標期間の終了や更新時および状況変更時に、モニタリング報告書をケアマネジャーに提出します。

 ケアマネジャーはモニタリング報告を受けて、サービス担当者会議を開催し、次のケアプランの検討に入ります。

モニタリング報告書

 モニタリングの内容は、通所介護計画書に記載されたサービス提供内容の結果と評価が基本になります。

 計画が実施され、その結果がどうだったのか、ということです。

 課題が抽出され、次のプラン立ての材料になるような内容が望まれます。

  • 通所介護計画に掲げられた目標が達成できたかどうか
  • 通所介護計画が適切だったかどうか
  • 利用者が必要とする介護サービスが提供されたかどうか
  • 状況の変化に応じた新たなニーズが発生していないか
  • 目標を達成するためのよりよい工夫はないか

などの観点で、おもに下記の項目を記載します。

  1. 介護サービスの実施状況
  2. 利用者および家族の満足度
  3. 利用者の心身状況や生活背景等の変化
  4. 介護サービス見直しの必要性

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参考書式_モニタリング報告書